Inleiding Intakevragenlijst 

Welkom bij de training van Ook Jij Kan Stoppen.

Deze vragenlijst is bedoeld als voorbereiding op jouw deelname. In onze begeleiding werken wij volgens de actuele Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving. Dat betekent dat we zorgvuldig kijken naar jouw rookgedrag, motivatie, eerdere stoppogingen en mogelijke risicosituaties.

Jouw antwoorden helpen om:

  • inzicht te krijgen in jouw mate van nicotineafhankelijkheid

  • te bepalen welke ondersteuning jij nodig hebt

  • de begeleiding binnen de groep goed af te stemmen

  • van jouw stoppoging een succes te maken


1 - Persoonsgegevens

2 - Rookgeschiedenis









(Deze vragen helpen om de mate van nicotineafhankelijkheid in te schatten.)

3 - Motivatie

4 -Eerdere stoppogingen










Rooktriggers en gewoontes