Inleiding Intakevragenlijst 

Welkom bij de training van Ook Jij Kan Stoppen.

Deze vragenlijst is bedoeld als voorbereiding op jouw deelname. In onze begeleiding werken wij volgens de actuele Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving. Dat betekent dat we zorgvuldig kijken naar jouw rookgedrag, motivatie, eerdere stoppogingen en mogelijke risicosituaties.

Jouw antwoorden helpen om:

  • inzicht te krijgen in jouw mate van nicotineafhankelijkheid

  • te bepalen welke ondersteuning jij nodig hebt

  • de begeleiding binnen de groep goed af te stemmen

  • van jouw stoppoging een succes te maken

Wil je de intake liever telefonisch doen? Neem dan contact op via: 06-22978308


Persoonsgegevens

Rookgeschiedenis










Motivatie

Eerdere stoppogingen










Rooktriggers en gewoontes







Lichamelijke gezondheid